1. Latar belakang Kehidupan manusia dimulai sejak masa janin dalam rahim ibu. Sejak itu, manusia kecil telah memasuki masa perjuangan hidup yang salah satunya menghadapi kemungkinan kurangnya zat gizi yang diterima dari ibu yang mengandungnya. Jika zat gizi yang diterima dari ibunya tidak mencukupi maka janin tersebut akan mempunyai konsekuensi kurang menguntungkan dalam kehidupan berikutnya. Sejarah klasik tentang dampak kurang gizi selama kehamilan terhadap outcome kehamilan telah banyak didokumentasikan. Fenomena the Dutch Famine menunjukkan bahwa bayi-bayi yang masa kandungannya (terutama trimester 2 dan 3) jatuh pada saat-saat paceklik mempunyai rata-rata berat badan, panjang badan, lingkar kepala, dan berat placenta yang lebih rendah dibandingkan bayi-bayi yang masa kandungannya tidak terpapar masa paceklik dan hal ini terjadi karena adanya penurunan asupan kalori, protein dan zat gizi essential lainnya.
Gangguan pertumbuhan janin ada 2 yaitu makrosmia dan IUGR (PJT). Kejadian PJT bervariasi, berkisar 4-8% pada negara maju dan 6-30% pada negara berkembang. Hal ini perlu menjadi perhatian karena besarnya kecacatan dan kematian yang terjadi akibat PJT. Pada kasus-kasus PJT yang sangat parah dapat berakibat janin lahir mati (stillbirth) atau jika bertahan hidup dapat memiliki efek buruk jangka panjang dalam masa kanak-kanak nantinya. Kasus-kasus PJT dapat muncul, sekalipun sang ibu dalam kondisi sehat, meskipun, faktor-faktor kekurangan nutrisi dan perokok adalah yang paling sering. Menghindari cara hidup berisiko tinggi, makan makanan bergizi, dan lakukan kontrol kehamilan (prenatal care) secara teratur dapat menekan risiko munculnya PJT
Gangguan pertumbuhan janin yang lain adalah makrosomia, yaitu Berat Badan lahir Lebih dari 4 kg. Bayi makrosomia bisa disebabkan empat faktor: 1) Faktor kondisional, yaitu yang tak diketahui penyebabnya. Misalnya, orangtuanya memang besar atau karena memang lingkungannya (faktor gizi) yang memungkinkan bayi mempunyai BBL besar; 2) Ibu hamil menderita diabetes mellitus; 3) Ibu yang mengalami kelebihan berat badan (obesitas); dan 4) Ibu yang mengalami kehamilan lebih bulan. Bayi makrosomia disebabkan karena faktor genetik, yaitu karena orangtuanya besar, mungkin tak banyak mengalami masalah. Yang bermasalah adalah bayi BBL besar akibat ibu mengalami diabetes, yaitu akan mengalami banyak komplikasi serius. Di samping itu, bayi makrosomia juga kerap meningkatkan angka kelahiran dengan bantuan operasi Cesar. Dan operasi Cesar akan menambah komplikasi pada bayi.
A. Intra Uterine Growth Restriction (IUGR)
1. Definisi
Definisi menurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya.
Pertumbuhan Janin Terhambat atau Intra Uterine Growth Restriction adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang mengakibatkan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari usia kehamilannya.2
Definisi yang sering dipakai adalah bayi-bayi yang mempunyai berat badan dibawah 10 persentil dari kurva berat badan bayi yang normal). Dalam 5 tahun terakhir, istilah Retardation pada Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) telah berubah menjadi Restriction oleh karena Retardasi lebih ditekankan untuk mental.
Menurut Gordon, JO (2005) pertumbuhan janin terhambat-PJT (Intrauterine growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran lebih kecil dari standar ukuran biometri normal pada usia kehamilan. Kadang pula istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-KMK (small for gestational age). Umumnya janin dengan PJT memiliki taksiran berat dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan PJT pada umumnya akan lahir prematur (<37 minggu) atau dapat pula lahir cukup bulan (aterm, >37 minggu).
2. Etiologi dan faktor risiko
Faktor Risiko IUGR
a. Factor risiko dari Ibu : Alkohol, merokok, Obat obatan (Corticosteroid, propanolol, Dilantin, Coumadin, Heroin), Anemia, malnutrisi, Berat badan Ibu Kurang dari 50 Kg, penyakit Jantung Cyanotic, Hipertensi kronis, Pregnancy Induced Hipertensi, Diabetus Mellitus dengan gangguan Vasculopaty, Connective Tissue Disease.
b. Factor Risiko dari bayi : kelainan genetic (misalnya : dwarf sindrom), kelainan kromosom (trisomi 12, 18 dan 21), congenital anomaly (misalnya : gastroschisis), infeksi fetus (misalnya : virus, protozoa).
c. Faktor Risiko dari Uterus dan Plasenta : Kelainan Muller (septum uterus) dan insufisiensi plasenta yang dapat berupa : Infark, Infeksi pada plasenta, chorioangioma, multifetal Pregnancy, circumvalata plasenta, plasenta previa, Focal Abruption, marginal Insersi of the cord).
Pertumbuhan Janin Terhambat bisa dikibatkan kelainan pada plasenta, misalnya luas permukaan yang tidak sesuai kehamilan , adanya kelainan-kelainan pertumbuhan jaringan ikat yang berlebihan pada plasenta. Pada usia kehamilan 37 minggu, berat dan luas permukaan plasenta tumbuh mencapai maksimal, pertumbuhan berikutnya melambat dan banyak didapatkan mioinfark. Keadaan yang paling umum terjadi yang mengurangi luas permukaan plasenta adalah penyakit vaskuler kronik pada ibu sebagai akibat dari hipertensi kroniknya. Penyakit-penyakit lain pada ibu yang juga dapat merusak pembuluh darah arteria spiralis adalah diabetes mellitus, lupus eritematosus, pielonefritis kronik, glumerulonefritis, dan arteriosklerosis. Hipertensi karena kehamilan dan pre-eklampsia juga bisa menyebabkan gangguan pada sistem vaskuler. Oleh karena hipertensi akut dalam kehamilan biasanya muncul setelah plasenta terbentuk.
Hipoksemia pada janin terjadi bila :
• Penurunan kadar oksigen pada darah yang menuju uterus
• Penurunan fungsi plasenta
• Penurunan kadar oksigen dalam darah janin.
Pada plasenta, gangguan pasokan darah ke uterus atau permukaan plasenta yang tidak luas dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan yang serius pada janin. Pelepasan plasenta pada pinggir-pinggirnya dalam kehamilan muda disertai perdarahan dan pembentukan parut disana (placenta circumvallata) bisa membatasi pertumbuhan janin dan menyebabkan hambatan pertumbuhan interuterin. Implantasi plasenta pada daerah serviks bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta terbatas. Plasenta yang mempunyai banyak infark kecil-kecil kehilangan luas permukaan untuk pertukaran dan merusak pengangkutan substrat yang mencukupi kepada janin. Solusio plasenta yang kronik mengurangi luas permukaaan fungsionalnya dan dengan demikian juga dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan interuterin pada janin.
IUGR adalah ketidaknormalan pertumbuhan dan perkembangan dari fetus, yang mana terjadi 3-7% dari persalinan, tergantung pada criteria diagnose yang dipergunakan. Pertumbuhan fetus yang terhambat beresiko tinggi untuk terjadinya kesakitan dan kematian. Diperkirakan kematian perinatal 5-10 lebih tinggi pada neonatus yang mengalami pertumbuhan terhambat dibandingkan dengan yang memiliki ukuran atau berat badan yang sesuai dengan usia kehamilan.Beberapa hal yang berhubungan dengan kesakitan yang serius perlu mendapatkan perhatian pada periode setelah terjadinya kegagalan pertumbuhan dalam uterus termasuk didalamnya apiksis bayi baru lahir, hipoglikemi pada neonates, hypoklasemia, policytemia, aspirasi mekonium, dan Persisten fetal sirculation. Beberapa penelitian melaporkan terjadinya pertumbuhan persyarafan yang lebih sedikit pada bayi yang kecil di bandingkan usia kehamilan (Small Gestational Age /SGA), terutama ketika berhubungan dengan prematuritas. Kejadian kecacadan neurologic yang lebih besar pada preterm SGA terjadi sampai dengan 15%.
Ada beberapa penyebab IUGR. Secara teori terbagi menjadi 3 kategori yaitu : factor ibu, fetus, dan uteroplasental. Namun demikian, hampir sebagian dari penyebab IUGR belum diketahui. Selanjutnya, satu hal yang penting yang merupakan factor resiko dari ibu adalah pernah mengalami/ memiliki riwayat IUGR. Satu hal yang membingungkan dan terjadi ketidak sepakatan adalah criteria bagaimanakah mendefinisikan IUGR. IUGR ditetapkan dengan berbagai macam antara lain bayi yang memiliki berat lahir dibawah 3, 5, dan 10 persentil dibandingkan dengan usia kehamilan atau yang memiliki berat lahir lebih dari 2 SD di bawah rata rata usia kehamilan.
Penentuan neonates berdasarkan Indek PONDERAL adalah sebagai berikut:
PONDERAL INDEK =[ berat badan lahir (gram) × 100/ panjang kepala sampai dengan tumit/Crown Heel Length(cm)]
POnderal Indek digunakan untuk mengidentifikasi neonatus yang secara klinis memiliki sedikit jaringan lunak, yang mengalami kehilangan jaringan sub kutan dan masa otot, meskipun usia kehamilan normal. Neonatus dengan Ponderal Indek dibawah 10 persentil dibandingkan usia kehamilan diperkirakan mengalami gangguan nutrisi selama dalam kandungan. Sebagai contoh, fetus yang dilahirkan dengan berat badan 2900 garam pada usia kehamilan 39 minggu, akan bias menjadi lebih besar (misalnya berat badannya 3500 gram), jika mendapatkan mendapatkan nutrisi yang baik. Banyak bayi yang bisa diidentifikasi sebagai IUGR hanya dengan penggunaan Ponderal Indek.
Dalam penelitian Weiner dan Robinson, hasil diagnosis IUGR melalui Sonografi dibandingkan dengan Ponderal Indek Post Natal . Penelitian ini menunjukkan bahwa 40% bayi SGA diidentifikasi dengan persentil berat lahir tidak mengalami hambatan pertumbuhan menurtut Indek Ponderal. Sebagai perbandingan, 53% neonatus yang didiagnosa IUGR dengan Ponderal indek memiliki rata rata usia kehamilan sesuai dengan persentil berat badan lahir.Karena itu menjadi hal yang penting dalam mendiagnosis IUGR selama ante natal dalam mengidentifikasi bayi resiko tinggi selama persalinan dan komplikasi selama masa neonates.Ponderal Indek berhubungan erta dengan angka kesakitan dan kematian perinatal dibandingkan dengan persentil berat lahir.Oleh karena itu, penggunaan Ponderal Indek sangat bermanfaat dalam menentukan diagnosis IUGR in utero. Hanya saja metode ini tidak praktis digunakan untuk mengevaluasi Ponderal Indeks in utero. Sebab itu, biasanya digunakan definisi IUGR adalah fetus dengan berat badan di bawah 10 persentil dibandingkan usia kehamilan.
Indeks lain yang digunakan adalah, Crown Heel Length, digunakan untuk mengevaluasi ukuran neonates. Perkiraan dari pengukuran Femur Length (FL), bagaimanapun sangat tidak tepat penggunaannya. Satu permasalahan yang tidak terpecahkan adalah yang bberhubungan dengan penggunaan Kurve. Goldenberg dan para koleganya menemukan bahwa 10 persentil berat badan lahir pada beberapa usia kehamilan substansinya berbeda diantara beberapa publikasi, yang umum digunakan adalah lebih dari 500 gram. Satu diantara curve pengukuran berat badan lahir yang secara luas digunakan adalah Curve Battaglia dan Lubchencho, yang merupakan penilaian yang dilakukan pada 5635 keturunan kulit putih dan orang Hispanic yang hidup di disekitar 8000 kaki diatas permukaan laut Denver, Amerika.Sesunguhnya, kurva pertumbuhan ini tidak bisa diaplikasikan pada etnik dan populasi geografis yang berbeda.
Sangat disarankan, pada banyak kebingungan yang melingkupi IUGR untuk segera di hilangkan, setidaknya di Amerika Serikat, digunakan definisi yang telah jelas dari American Population untuk memperoleh persentil untuk definisi IUGR. Pada faktanya ketidak sesuaian diantara perbedaan bagan berat badan lahir dari geografis yang berbeda perlu ditekankan untuk menentukan curva berat badan dari populasi yang mana hal tersebut bisa diterapkan
B. Klasifikasi Intra Uterin Growth Restriction
Secara Klinis IUGR dibagi 3, berdasarkan waktu kapan mulai dan berapa lamanya pengaruh yang menghambat pertumbuhan itu berlangsung.
Type 1, simetrik IUGR
Type 1 IUGR menunjuk pada bayi dengan potensi penurunan pertumbuhan. Type IUGR ini dimulai pada gestasi yang lebih awal, dan semua fetus ini menurut perbandingan SGA.
Lingkar dada dan kepala, panjang dan beratnya semua dibawah 10 persentil untuk usia kehamilan, tetapi bayi ini memiliki Indek Ponderal yang normal.Type 1 IUGR merupakan akibat dari hambatan pertumbuhan pada awal kehamilan. Pada tahapan awal pertumbuhan embrio fetus, ditandai dengan mitosis pada usia kehamilan 4 sampai dengan 20 minggu yang disebut fase hiperplasti.Apabila ada kondisi patologis selama fase ini akan mengurangi jumlah sel untuk bayi.
IUGR simetrik terjadi pada 20-30% pada fetus yang mengalami hambatan pertumbuhan. Keadaan ini disebabkan adanya hambatan mitosis ketika terjadi infeksi dalam kandungan (misalnya, herpes simplek, rubella, cytomegalovirus dan toksoplasma), kelainan kromosom, dan kelainan congenital. Harus diingat, bagaimanapun, fetus yang simetris mungkin secara aturan kecil dan menderita tetapi tidak semuanya mengalami ketidaknormalan.
Secara umum, IUGR Type 1 berhubungan dengan prognosisi yang tidak baik ; ini berhubungan dengan kondisi phatologis yang menyebabkannya. Weiner dan Wiliamson menunjukkan,ada tidak adanya factor resiko yang diidentifikasi dari ibu, diperkirakan 25% beberapa fetus yang dinilai, hambatan pertumbuhan yang dimulai lebih awal terjadi pada aneuploidy. Oleh karena itu, penilaian sample darah pada umbilical (Percutaneus Umbillical Blood Sampling), betul betul direkomendasikan untuk mengetahui Karyotype abnormal.
1. Type 2, Asimetrik IUGR
Type 2 atau Asymetrik, IUGR menunjuk pada hambatan pertumbuhan pada neonatus dan frekuensi terbanyak berhubungan dengan isufisiensi uteroplasental. Type 2 IUGR merupakan hasil keterlambatan pertumbuhan Type 1 dan selalu terjadi sesudah minggu ke 28 dari kehamilan. Seperti yang dikatakan oleh Vorherr3, pada akhir trimester II, pertumbuhan fetus normal ditandai dengan adanya Hipertropi. Pada fase hipertropi, secara cepat telah terjadi peningkatan ukuran sel dan pembentukan lemak, otot, tulang dan jaringan yang lainnya.
Hambatan pertumbuhan fetus yang asimetrik, total jumlah sel mendekati normal, tetapi sel sel tersebut mengalami penurunan/pengecilan ukuran. Fetus IUGR asimetris memiliki Indek Ponderal yang rendah dibandingkan dengan rata rata bawah berat bayi, tetapi ukuran lingkar kepala dan panjang lengan adalah normal. Pada beberapa kasus asimetrik IUGR, pertumbuhan fetus adalah normal sampai dengan akhir Trimester II dan awal Trimeseter III, ketika pertumbuhan kepala tetap normal, sedangkan pertumbuhan abdominal lambat (Brain Sparring Effect). Type Asymetris ini merupakan hasil dari mekanisme kompensasi fetus dalam memberikan reaksi terhadap fase penurunan perfusi plasenta. Terjadinya pendistribusian ulang dari Fetal Cardiac Output, dengan penurunan aliran ke otak, hati, dan adrenal dan penurunan cadangan glikogen dan liver mass. Bagaimanapun, isufisiensi plasenta adalah merugikan selama akhir kehamilan, pertumbuhan kepala menjadi rata, dan ukurannya mungkin menjadi turun pada curve pertumbuhan normal.
Diperkirakan, 70% - 80% hambatan pada pertumbuhan fetus adalah type 2. IUGR ini seringkali berhubungan dengan penyakit ibu seperti Hipertensi kronis, gangguan ginjal, Diabetus Mellitus dengan vaskulopaty, dan yang lainnya.
2. Intermediate IUGR
IUGR Intermediate menunjuk pada hambatan pertumbuhan yang merupakan kombinasi Type 1 dan Type 2. Gangguan pertumbuhan pada type ini diperkirakan terjadi selama fase pertengahan pertumbuhan- pada fase hyperplasia dan hipertropi- yang mana terjadi pada usia kehamilan 20-28 minggu. Pada fase ini, terjadi penurunan kecepatan mitosis dan peningkatan yang progesif secara menyeluruh pada ukuran sel. Bentuk IUGR ini keadannya tidak sebanyak jika dibandingkan dengan type1 dan 2, diperkirakan sekitar 5- 10%, dari semua hambatan pertumbuhan fetus. Hipertensi kronis, Lupus Nepritis, atau penyakit vascular ibu yang lainnya, menjadi berat dan jika terjadi lebih awal pada timeser II akan mengakibatkan Intermediate IUGR dengan pertumbuhan simetrik dan tidak memberikan efek Brain Sparring.
Pemeriksaan USG digunakan untuk mendiagnosa IUGR
Deteksi intrauterin terhadap hambatan pertumbuhan janin merupakan cara klinik dengan ketepatan diperkirakan 30 % yang dipengaruhi oleh kehamilan. Kelebihan dari USG objektif, dapat dipercaya, dan caranya efektif untuk mengidentifikasi hambatan pertumbuhan janin intrauterine. Bagaimanapun, untuk membuat diagnosis yang tepat dan diperkirakan penanganan pada hambatan pertumbuhan janin, ini penting untuk menentukan uasia kehamilan secara akurat.
Data tentang kehamilan secara tradisional berdasarkan riwayat dan gejala klinik. Data khusus/pasti dari pasien adalah periode haid yang terakhir merupakan suatu hal khusus yang dapat dipercaya sebagai cara untuk memperkirakan usia kehamilan. Bagaimanapun, tercatat 20-40% wanita hamil lupa mengingat data secara tepat dari periode menstruasi terakhirnya.
Oleh karena USG dapat membantu untuk menyempurnakan data kehamilan. Pada trimester I, pengukuran panjang kepala bokong memungkinkan untuk memperkirakan usia kehamilan dengan jarak 4.7 hari dengan taraf kepercayaan 95%. Antara 12 sampai 24 minggu, ukuran diameter biaparietal (BPD) merupakan penuntun yang dapat dipercaya bila dibandingkan dengan ukuran panjang kepala bokong yang dilakukan pada trimester I kehamilan. Diluar usia kehamilan 28-30 minggu terjadi peningkatan progresif pada variasi BPD, dan ketepatan penetapan dari usia kehamilan kurang memuaskan.
Korelasi Femur Lenght dengan usia kehamilan, terutama selama usia kekamilan 14 sampai 24 minggu, dengan jarak 6-7 hari pada taraf kepercayaan 95 %. Ketepatan diagnosis antenatal pada IUGR dapat mencegah tingginya angka kesakitan dan kematian perinatal yang dihubungkan dengan kondisi ini dan mendasari manajemen yang tepat serta intervensi. Beberapa peneliti percaya, ketika IUGR didiagnosa setelah kehamilan 37 minggu, kelahiran adalah indikasi untuk menurunkan resiko kematian janin. Beberapa parameter sonografi dapat digunakan untuk mendiagnosa IUGR. Beberapa parameter sangat kritis ditinjau dalam beberapa bagian.
Diameter biparietal
Nomogram dari Bi Parietal Diameter atau Head Circumferensia/HC tersedia untuk menjadi pedoman perkiraan penghitungan dari kenaikan mingguan dari ukuran kepala janin. Sebab itu, ketika dibandingkan pada observasi peningkatan pada BPD dengan mengharapkan rate dari pertumbuhan, dokter dapat mengidentifikasi hambatan pertumbuhan janin ketika kepala mempengaruhi hambatan pertumbuhan. Pada kenyataannya USG merupakan parameter pertama digunakan untuk mengidentifikasi IUGR. Penilaian deteksi IUGR dengan pengukuran tunggal dan serial dari BPD sendiri dilaporkan mempunyai penilaian jelek dari penulis. Penilaian ketepatan catatan mempunyai jarak antara 43- 82 %. Rosendahl dan Kivinen mempelajari pengukuran BPD tunggal pada kehamilan 34 minggu untuk mengidentifikasi bayi dengan BB dibawah 10 persentil. Pengukuran BPD tunggal pada usia kehamilan 34 minggu dideteksi hanya 26,9 % dari SGA bayi, dengan nilai prediktif positif (PPV) 30,9 % dengan cara itu 69% dari janin dengan batas BPD secara nyata membuktikan pertumbuhan normal. Menurut Wasof dan rekan-rekan sejawatnya, indikasi untuk pengukuran tunggal BPD di trimester III dengan prediksi yang jelek pada IUGR.
Pembelajaran lain menggunakan serial BPD untuk menentukan peningkatan ketepatan, bagaimanapun, hasil pemeriksaan serial tersebut juga kurang memuaskan. Kurjak dan rekan-rekan sejawatnya menunjukkan hanya 48% janin dengan BPD kecil (dibawah 10 persentil) dan benar-benar dihasilkan pada kelahiran dari bayi SGA. Dari data sebelumnya disebutkan, BPD tidak dapat digunakan sebagai predisi yang baik untuk IUGR. Ini tidak mengejutkan, karena hampir dua sampai tiga kasus asimetrik dimana pertumbuhan normal kepala terlambat pada kehamilan yang merupakan konsekusensi proses terhambatnya pertumbuhan otak. Bagaimanapun, BPD pada IUGR asimetrik dapat normal sampai terlambat pada kehamilan. Sebab lain dari rendahnya sensitivitas pada pengukuran BPD pada deteksi IUGR merupakan penyimpangan pada bentuk kepala janin dapat terjadi sebagai contoh dolichocephali atau dapat terlihat pada kasus presentasi bokong ketika BPD kecil.
Penentuan BPD, ketika digunakan satu demi satu, gagal untuk mengidentifikasi kira-kira 20-50% dari janin IUGR dan bagaimanapun tidak dapat digunakan hanya sebagai parameter untuk screning IUGR.
Diameter tansversa serebelum
Serebelum dapat dengan mudah dilihat pada permulaan trimester pertama dengan bentuk figur kupu-kupu dibelakang fossa kepala janin, dibelakang talamus dan didepan area echolurent (cisterna magna). Diamter transversa serebelum (TCD) dalam milimeter menunjukkan hubungan dengan usia kehamilan diatas usia kehamilan 24 minggu. Setelah 24 minggu kehamilan, kurva pertumbuhan naik, dan korelasi ini sama yaitu tidak lebih lama. goldstein dan rekan-rekan sejawatnya mempunyai konstruksi nomogram dari TCD sepanjang kehamilan
Reece dan rekan-rekan sejawatnya sesudah itu mengevaluasi pengukuran TCD pada janin IUGR. Mereka melaporkan bahwa pengukuran TCD tidak signifikan oleh hambatan pertumbuhan janin dan oleh karena itu TCD digunakan sebagai prediksi yang dapat dipercaya pada usia kehamilan dalam kasus IUGR. Parameter ini terutama digunakan karena melawan standar yang dapat dibandingkan dengan parameter lain. Duchatel dan rekan sejawatnya menemukan cacatan mereka pada 12 kasus IUGR dibawah 3 percentil dimana TCD tetap tidak dapat dirubah. peneliti lain mempunyai penuntun penambhan suport untuk menggunakan TCD oleh konstruksi nomogram dari rasio antara TCD dan lingkar perut.
Dalam seri kecil, peneliti mempunyai rangkaian kecil, pemeriksaan ini dapat memperlihatkan bahwa perbandingan ini mengijinkan pengindetifikasi dari IUGR dengan menunjukkan pertumbuhan yang konsisten yang agak baik dari relatif TCD untuk menurunkan AC dari IUGR. Dari pembelajaran lain oleh Hili dan rekan-rekannya, TCD telah ditemukan dengan 2 standar penyimpangan hanya 40 % dari IUGR pada umumnya dan dari 60% kasus TCD memiliki lebih dari 2 standar dibawah itu. Hasil dari makalah varien dengan 3 laporan diskusi awal. Tidak satupun mayoritas dari data tersedia akan saran dari penggunaan dari TCD, saat selama usia kehamilan tidak diketahui atau IUGR dicurigai sebagai nilai yang ekstrim. Ketelitian dari TCD dapat dipertinggi dengan menggunakan rangkaian biometri, khususnya FL : AC, dari volume cairan amnion dan dari pusat tulang bayi.
Lingkar perut/Abdomen Circumferensia/AC
AC dinyatakan untuk ukuran biometri bayi yang paling bagus yang berhubungan dengan berat bayi dan merupakan ukuran yang lebih sensitif untuk mendeteksi IUGR. Waishof dan rekan -rekan sejawatnya mempelajari efektifitas dari 3 parameter pengukuran dengan ultrasonic yaitu BPD, HC dan AC dalam mendeteksi IUGR dari kelompok besar pasien kebidanan. Mereka menunjukkan bahwa pengukuran AC lebih terprediksi dari IUGR daripada BPD/HC sendiri atau kombinasi. Dalam pembelajaran ini diperlihatkan bahwa deteksi pada kehamilan 34 minggu dari hasil IUGR memiliki sensitifitas kira-kira 70 % dan prediksi positif 50%. Bagaimanapun penulis menggunakan persenti 25 lebih baik dibandingkan dengan persentil 10 untuk menentukan memperbesar sensitifitas hasil yang positif dari hasil test. Perlu dicatat bahwa sensitivitas dan rata-rata positif benar dipengaruhi dari kejadian IUGR pada populasi penelitian. Hal ini ditunjukkan oleh Geirsson dan rekan-rekan sejawatnya yang menyatakan bahwa pengukuran pada perut dengan kehamilan 36 minggu untuk mendeteksi janin dibawah 10 persentil untuk BB, menghasilkan sensitivitas 72% dalam kelompok resiko tinggi, tapi hanya 56% ketika populasi kebidanan terdeteksi. Nilai prediksi positiF (PPV) adalah 68 % pada kelompok resiko tinggi dan 50 % pada kelompok yang tidak terseleksi.
Penilaiannya lain telah menemukan hasil yang lebih jauh bahwa Lingkar perut AC merupakan prediktor pertama dan terbaik dari IUGR, dengan ketelitian yang mencapai 96% kasus. Faktanya berlawanan dengan pengukuran BPD, AC lebih kecil dari kedua tipe simetris dan asimetrik dari IUGR dan oleh karena itu pengukuran ini memiliki sensitivitas lebih tinggi. Pembelajaran pada hewan telah menunjukkan bahwa hati adalah organ yang paling berpengaruh pada IUGR. Karena hati adalah organ dalam yang terbesar, taksiran AC pada tingkatan dari hati adalah sebenarnya bukan indikasi langsung status nutrisi dari janin.
Sayangnya, AC memilki variasi pada intraobservasi dan interobservasi dibandingkan BPD/FL. Lebih jauh, variasi dari faktor AC dimungkinkan hasil dari perpindahan pernapasan janin, kompresi atau posisi janin. Untuk mendapatkan AC sendiri, pemotongan harus melingkar dan pada kedalaman perut janin dengan ujung pembuluh darah pada pusat (atau cabang dari pintu pembuluh darah masuk kecabang kanan dan kiri).
Long Bones
FL adalah parameter penting yang lain dalam evaluasi pertumbuhan janin. Tulang panjang lainnya adalah tulang paha memiliki kegunaan yang sama dalam menentukan umur kehamilan. Dinyatakan oleh beberapa penulis bahwa hubungan lurus dari 3 tulang antara Femur Lengh , Long Bones dan Crown Heel Length. Panjang tulang ini umumnya berkurang pada pertumbuhan janin yang terbatas, tapi kemungkinan panjang normal pada IUGR yang tidak simetrik. Faktanya kepala janin dan panjang tulang pada IUGR asimetrik cenderung cenderung mengalami keterlambatan selama kehamilan. Karena pengukuran pada panjang tulang relatif sederhana, sangat berarti pada penafsiran usia kehamilan. Seperti kebanyakan parameter biometrik yang lain, Standart Deviasi cenderung meningkat bersamaan dengan peningkatan umur kehamilan. Sehingga ketelitian yang terbaik adalah pada usia kehamilan dini. pada awal kehamilan.
Total volume intra uterin/ Amniotic Fluid Volume Assesment
Rasional dari pengukuran total volume intrauterin berdasarkan fakta bahwa pada IUGR, dalam intauterin mengalami penurunan (janin, berat plasenta, dan cairan amnion). Gohari dan rekan-rekan sejawatnya mengkalkulasikan bahwa volume intrauterin menggunakan formula dari volume ellipsoid. Meskipun hasil ini dibenarkan karena 75 % dari IUGR didiagnosa benar, metode ini telah banyak ditinggalkan karena penggunaan USG yang meluas luas dari dan faktanya bahwa static scan dibutuhkan untuk mengukur total volume intrauterin.
Tafsiran volume cairan amnion
Pada hambatan pertumbuhan janin, penurunan jumlah dari cairan amnion mungkin diobservasihal ini merupakan hasil langsung dari penurunan fungsi ginjal dan penurunan produksi urin. Manning dan rekan-rekan sejawatnya, telah menunjukkan bahwa oligohidramnion ditentukan oleh USG dimana tidak adanya dari kantong / selaput cairan amnion yang tebalnya 1 cm, kemungkinan diprediksi dengan benar bahwa pertumbuhan janin terbatasi. Kelompok belajar mereka memasukkan pasien dengan resiko tinggi untuk IUGR. Pada kelompok oligohidramnion ditemukan lebih sensitif (84% dan 97%) dengan nilai prediksi mencapai 90%. Sayangnya, pengurangan pertumbuhan yang progresif biasanya diobati tanpa memperlihatkan cairan amnion yang signifikan. Parameter ini sangat tidak sensitif untuk menunjukan IUGR. Seperti yang telah ditunjukan sebelumnya, kegunaan terbesarnya adalah untuk diagnosis IUGR.
Ketika evaluasi volume cairan amnion, digunakan sebagai metode dalam deteksi IUGR pada populasi umum kebidanan, hasilnya sangat tidak memuaskan. Phillipson dan rekan-rekan sejawatnya mempelajari 2453 pasien hamil dan menemukan Test oligohidramnion menjadi sensitive (16%) dengan kata lain pada 84% dari bayi IUGR, tidak didapatkan oligohidramion. Singkatnya, metode USG untuk mendeteksi hambatan pertumbuhan janin tidak memuaskan karena ketelitiannya rendah.
Pertumbuhan Plasenta
Granum dkk, yang pertama kali memperkenalkan klasifikasi ultrasonik berdasarkan dari kematangan plasenta. Klasifikasi tingkatan plasenta dari 0 sampai 3 menurut ultrasonik spesifik menemukan pada basal dan chorionik plate, sebaik dibangdingkan dengan substansi pada organ itu sendiri (tabel 5). Hal tersebut penting bahwa plasenta tidak semua perlu sampai proses betul-betul matang selama kehamilan. Hal ini diperlihatkan dari fakta bahwa, di dalam kehamilan cukup bulan yang normal, hanya 20 % plasenta diklasifikasikan sebagai grade 3. Selanjutnya, pemeriksaan ultrasound dari plasenta matur, atau pemeriksaan setelah kehamilan 42 minggu, terlihat bahwa 45 % dari plasenta adalah grade 3 dan lainnya adalah grade 2. Oleh karena itu, hal tersebut diasumsikan bahwa warna dari plasenta grade 3 sebelum kehamilan 35 minggu harus waspada terhadap fisik dan kemungkinan dari adanya atau perkembangan lebih lanjut dari IUGR. Bagaimanapun, masih tidak ada data subtansial yang mendukung asumsi tersebut. Penelitian Kazzi dkk, nilai dari grade/ tingkatan plasenta untuk mendiagnosis IUGR dalam sebuah kelompok pasien resiko tinggi. Plasenta grade 3 diagnosa akurat IUGR terlihat pada 62 % kasus, dengan positif prediktif value 59 %. Oleh karena itu, diagnosis prenatal pada IUGR menggunakan grade plasenta agak dibatasi. Faktanya, grade plasenta secara umum telah digantikan oleh test yang lebih sensitif sebagai konsekuensi penggunaan pada praktek klinik.
Proporsi badan
Peneliti menguji kemungkinan penggunaan proporsi badan fetal mungkin meningkatkan akurasi ultrasonik dalam diagnosis IUGR. Index proporsi tubuh telah diteliti dan menemukan penggunaan di dalam praktek meliputi rasio HC/ AC dan rasio FL/ AC.
Head circumference (HC) – Abdominal circumference (AC) rasio
Penggunaan rasio HCke AC menentukan IUGR yang diusulkan oleh Campbell dan Thoms 1977. Dasar pemikiran didasarkan pada observasi tipe 2 IUGR mungkin mempengaruhi rasio HC/AC sebagai hasil dari efek brain-sparing. Walaupun metode ini telah menunjukkan terdapat sensitivitas kira 70% pada deteksi IUGR asimetris, hal tersebut dibatasi oleh false-positif yang tinggi dalam screening sebuah populasi pada keseluruhan.
Pembatasan lebih lanjut pada teknik ini karena ketidakmampuan untuk mendeteksi retriksi pertumbuhan asimetris daan membutuhkan pengetahuan yang tepat dari umur gestasional untuk membuat sebuah diagnosa IUGR. Oleh karena itu penilaian dari daftar rasio HC/AC pada penilaian proporsional, dan dengan begitu mungkin membantu praktisi dalam mengklasifikasikan IUGR simetris dan asimetris. Sungguh-sungguh, menggunakan rasio untuk menentukan IUGR simetris.
Femur Length (FL) – abdominal circumference (AC) rasio
Rasio FL-AC sama pada indek ponderal post natal dan dianjurkan dengan menggunakan metode deteksi IUGR asimetris. Dengan menggunakan rasio ini mempunyai keuntungan pengukuran umur secara bebas dan dengan begitu mungkin membantu mendiagnosa IUGR ketika umur gestasional belum diketahui. Faktanya, rasio FL/AC nilai yang tetap pada 22 ± 2% setelah kehamilan 21 minggu kehamilan. Hadlock dkk mengevaluaasi metode ini dalam mendiagnosis IUGR dan melaporkan bahwa 63% pertumbuhan-restriksi fetus didiagnosa tepat ketika sebuah rasio atau lebih dari 23,5% dianggap abnormal. Bagaimanapun, penulis dan penulis yang lain mempunyai indikasi prediktif value yang lemah dan sedikit disbanding 25% dari hasil tes positif. Kendati demikian, rasio FL/AC masih mempunyai kebaikan, karena hal tersebut hanya teknik ultrasonic yang memungkinkan praktisi untuk mengidentifikasi IUGR ketika umur gestasinal belum diketahui.
Estimasi berat fetus
Beberapa formula menggunakan parameter ultrasonic multiple digunakan untuk memperkirakan berat fetus. Pengunaan formula ini secara lebih luas adalah Shepard dkk, dalam Estimated Fetal Weight (EFW) diperoleh dari BPD dan AC. Persamaannnya prediksi berat fetus akurasi/ ketepatan 15-20%. Hadlock dkk, dan Warsof dkk, juga memperkenalkan persamaan dari estimasi berat fetus menggunakan kombinasi dari BPD, AC, FL.
Ott dan Doyle melaporkan prediksi yang tepat dari IUGR pada 90% kasus sebuah populasi tinggi ketika EFW ditentukan oleh BPD dan AC. Dengan menggunakan formula ini mungkin kesalahan penilaian berhubungan dengan variasi dari BPD pada umumnya terjadi sebagai hasil dari perubahan bentuk kepala minggu terakhir kehamilan, malpresentasi dan kehamilan dengan komplikasi oleh spontan rupture of the membranes (ketuban pecah spantan), BPD mungkin menjadi tidak akurat jika terdapat dolichocephaly atau brachycephaly. Oleh karena itu kami benar-benar merekomendasikan kepada dokter untuk mengkalkulasi cephalic index pada kasus lainnya. Bila cephalic index abnormal (< 75% atau > 80%), tidak hanya mengandalkan formula estimasi berat meliputi BPD. Weiner dkk, menganjurkan menggunakan formula lain untuk memprediksi berat badan lahir janin dengan menggabungkan HC dan FL untuk menghindari kesalahan yang berhubungan dengan perubahan bentuk kepala. Penulis menyarankan untuk memprediksi IUGR fetus mungkin lebih akurat menggunakan formula ini.
Usaha yang lebih lanjut meningkatkan keakuratan dari estimasi berat badan fetus menggunakan ultrasonic, Hadlock dkk mendukung penggunaan kombinasi ukuran HC, AC, dan FL. Ukuran tersebut menunjukkan prediksi dari berat badan fetus mempunyai standar deviasi ± 15 % (2 standar deviasi). Bagaimanapun, akurasi pada prediksi berat badan fetus menurun pada fetus yang kecil (<1500 g) dan kesalahan mungkin mendekati 20 %. Berbagai metode ultrasound digunakan untuk estimasi berat badan fetus sangat utama dengan akurasi yang sama diteliti pada polulasi obstetri dengan resiko rendah. Pemikiran sebanyak 80% fetus IUGR dapat dideteksi, bagaimanapun, masih terdapat positive predictive value yang relatif rendah hanya mendekati 40%. Oleh karena itu, 60% fetus fetus yang dicurigai IUGR karena EFW rendah akan benar-benar menjadi pertumbuhan yang normal.
DOPPLER PADA IUGR
Aliran darah arterial uteri ibu hamil meningkat dari 50mL/min pada awal kehamilan menjadi 700mL/min pada akhir kehamilan. Peningkatan tersebut berangsur-angsur menurunkan resistensi pembuluh darah yang berpengaruh pada aliran darah sepanjang kehamilan. Doppler Ultrasound memberikan kepada kita informasi tentang resistensi vascular dan secara tidak langsung pada aliran darah. Ada 3 indikator yang berhubungan dengan resistensi vascular : 1. Sistole/Diastole ratio(S/D ratio) 2. Indeks Resisten RI= systole velocity-diastole velocity/ systole. 3. Indeks Pulsatility. systole velocity-diastole velocity/ kecepatan mean. Dopler dapat dipakai untuk mengukur batas tertinggi systole dan batas terbawah diastole aliran darah sepanjang arteri umbilikalis. Pada kehamilan, diastole terjadi peningkatan, dan rasio systole/diastole mengalami penurunan. Pada kebanyakan kasus kehamilan dengan IUGR, terjadi perubahan aliran darah placenta. Seperti hasil-hasil penelitian bahwa terdapat korelasi peningkatan rasio sistolik/diastolic. Pada pemeriksaan ultrasound terjadi peningkatan rasio sistolik/diastolic pada 80% kasus IUGR. Rata-rata rasio sistolik/diastolic lebih besar dari 3 pada 30 minggu kehamilan atau lebih mempunyai sensitifitas 78% dan specificitas 85 % dalam memprediksi IUGR. Pemeriksaan Dopler, sebelumnya membantah teknik diagnosis IUGR, tidak dipakai sebagai pengawasan dalam ANC. Pada saat ini Ultrasound Dopler banyak dipakai untuk menunjukkan adanya keterlambatan pertumbuhan fetus. Ultrasound dopler dapat membantu dokter untuk mengetahui adanya patofisiologi IUGR dengan memperhatikan pengurangan pada aliran darah. Hasil pemeriksaan prosedur ini berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas janin, yaitu tidak adanya atau meningkatnya diastole pada aliran darah umbilical adalah suatu penemuan yang tidak menyenangkan dan membutuhkan intervensi. Seperti pada creening test, bagaimanapun, prosedur memperlihatkan hasil yang menguntungkan, beberapa study menunjukkan bahwa 40-60% janin dengan IUGR mempunyai hasil pengukuran dopler yang normal sebelum lahir. Tetapi bagaimanapun juga, aliran umbilical yang normal jarang berhubungan signifikan dengan morbiditas. Pemeriksaan dopler dapat mengurangi intervensi dan memperbaiki outcome kehamilan dengan resiko IUGR. Penelitian random control trial (RCT) mendemonstrasikan monitoring dengan Doppler velcimetry mengurangi resiko morbiditas perinatal. Selain itu nampaknya janin dengan IUGR lebih besar beresiko l terjadi kematian ketika terjadi abnormalitas Doppler yang mengobservasi pada sirkulasi vena.
SIRKULASI UTERUS
Arteri uteri utama paling umum untuk menganalisa pembuluh darah. Pada kehamilan normal, rasio S/D atau hasil RI menurun secara significan dengan bertambahnya umur kehamilan sampai 24-26 minggu. Tidak adanya penurunan fisiologis merupakan suatu kejadian yang meningkat dari penyakit hipertensi dan atau IUGR. Publikasi Chien DKK menyimpulkan adanya ketepatan Doppler arteri uteri untuk memprediksi preeklampsi, IUGR, dan kematian perinatal. Pada ibu dengan resiko rendah, hasil abnormal uterie artery Doppler menghasilkan likehood ratio (LR) dari perkembangan IUGR sebesar 3.6(95% CI 3.2-4.0), ketika tes normal mengurangi faktor resiko, dengan LR 0.8 (95% CI 0.08-0.09). Untuk ibu dengan resiko tinggi, abnormal tes memberikan LR 2.7 (95% CI 2.1-3,4) ketika hasil normal mengurangi risiko dari LR 0.7 (95%CI 0.6-0.9).
ARTERI UMBILIKAL
Pada janin normal, indeks pulsasi menurun pada kehamilan lanjut. Reflek penurunan ini pada resistensi vascular placenta. Pada janin dengan IUGR terjadi peningkatan pada pulsatility index secondary menjadi menurun, tidak ada atau diastolic yang tidak menguntungkan, sangat kuat berhubungan dengan kehamilan abnormal dan peningkatan kejadian komplikasi perinatal, ketika hasil normal mengurangi resiko dari LR 0.7 (95%CI 0.6-0.9).
SIRKULASI CEREBRAL JANIN
Arteri cerebral tengah janin adalah pembuluh darah pilihan untuk mengkaji sirkulasi cerebral janin karena mudah untuk diidentifikasi, memiliki reproduksi yang tinggi dalam memberikan informasi efek kerja otak yang mengalami penurunan. Sirkulasi normal otak adalah resistancy tinggi. The middle cerebral Artery (MCA) pada otak janin membawa lebih dari 80% aliran darah otak. Ketika janin tidak cukup mendapatkan oksigen, terjadi pembagian pusat aliran darah, yang menghasilkan peningkatan aliran darah yang istimewa untuk memelihara otak, hati dan adrenal. Kenaikan ini pada aliran darah dapat dibuktikan oleh Doppler ultrasound pada MCA. Efek ini dinamakan The Brain-sparing effect dan dapat ditunjukkan oleh rendahnya hasil dari pulsatility index. Pada janin dengan IUGR dengan pulsatility index dibawah batas normal, ini adalah kejadian yang kurang baik dari perinatal outcome. Brain-sparing Effect dapat berlangsung sementara, seperti yang dilaporkan selama waktu hipoksemia. Kehilangan brain-sparing effect merupakan kejadian yang sangat critical untuk janin dan merupakan tanda awal kematian janin.
FETAL VENOUS DOPPLER
Aliran dopler dari vena cava inferior (IVC) dan ductus venosus adalah praktis dan dapat memberikan informasi tentang right ventrical preload, komplikasi myocardial, dan right ventricular end-diastolik pressure. Janin dengan hipoksia kronik, dapat berkurang preload, berkurang pemenuhan terhadap jantung, dan meningkatkan tekanan end-diastolik pada ventrikel kanan. Perubahan tekanan vena pusat waveform/bentuk gelombang pada IVC dan ductus venosus selama Perubahan sirkulasi vena pusat janin berhubungan dengan stadium lanjut hipoksemia. Adaptasi janin pada stadium lanjut hipoksemia adalah sering dengan myocardial dysfungsi. Penurunan aliran pada ductus venosus adalah tanda yang tidak menyenangkan. Tentu saja, fetal metabolic acidemia sering berhubungan dengan abnormalitas bentuk gelombang pada Doppler dari IVC dan ductus venosus. MACROSOMIA Etiologi janin dengan makrosomia dipercaya multifactor. Meskipun kondisi ini berhubungan degan DM gestasional terutama bagi wanita tanpa gangguan vasculopati, makrosomia dapat juga terjadi pada non DM. Janin dengan makrosomia mempunyai EFW > 4000g pada akhir kehamilan atau > 90 percentil untuk umur kehamilan.
Makrosomia meningkatkan resiko intrapartum injury dan mortalitas perinatal. Makrosomia menyebabkan distokia bahu, fraktur dan kerusakan syaraf. Diagnosa prenatal yang akurat dari janin dengan makrosomia sebagai indikasi dilakukannya SC untuk menyingkirkan komplikasi. Diagnosa prenatal makrosomia sering sulit untuk ditentukan karena kurang dari 40% janin makrosomia, ibu dapat diidentifikasi adanya faktor resiko makrosomia. Beberapa parameter sonografi dapat dipakai sebagai alternative dalam mendiagnosa pertumbuhan janin, termasuk BPD, HC, HC/AC atau HC untuk rasio cirkumferensia thorak, indeks makrosomia dan EFW. Miller DKK melaksanakan study dari 382 pasien dengan kehamilan tunggal yang lahir setelah 1 minggu dilakukan ultrasound. Dari 382 ibu hamil, 58 melahirkan makrosomia(> 4500 g). Ultrasound menentukan BPD, FL, AC, dan EFW untuk menganalisa prediksi bayi baru lahir dengan makrosomia. EFW dari BPD atau FL pada diagnose prenatal janin makrosomia. Elliot DKK menghitung indek makrosomia untuk 70 kehamilan dengan DM dengan mengurangi BPD dengan diameter dada. 33 janin makrosomia (berat >4500g) dilahirkan. Pada studi ini 20 dari 23 (87%) janin dengan berat >4500g mempunyai chest BPD lebih dari 0,4 cm. Penulis melaporkan 4 penyebab distokia bahu dari 15 janin dengan makrosomia mempunyai indek lebih dari 0,4 cm. Dia merekomendasikan SC untuk semua kasus dengan chest BPD lebih dari 0.4 cm karena dengan pendekatan ini akan menurunkan insiden dan traumatic morbiditas dari 27 % menjadi 9 %.
Studi yang lain, Tamura DKK memperlihatkan dengan determinan EFW oleh Shepard DKK ketika lebih dari 90 percentil, membenarkan prediksi makrosomia pada kelahiran 74% dari kasus. Ketika kedua AC dan EFW 90 percentil berturut-turut, makrosomia didiagnosa dengan benar sebanyak 88,8 % dari kehamilan dengan DM. Percentil BPD dan HC kurang signifikan dalam memprediksi makrosomia.
Meskipun etiologi dari IUGR sangat bervariasi, diagnose prenatal mungkin dapat memakai variasi parameter biometrik. Ketika umur kehamilan dapat dipastikan, IUGR dapat didiagnosa jika predictor sonografi dari gambaran umur kehamilan signifikan kurang dari yang diharapkan atau EFW kurang dari 10 percentil. Indikator tambahan yang meningkatkan diagnosis prenatal termasuk berkurangnya cairan amnion, awal trimester ke-3 placenta grade 3, analisa abnormal bentuk gelombang Doppler, dan abnormal rasio biometrik.
Ketika umur kehamilan dapat diketahui dengan pasti, sangat penting membedakan antara janin IUGR dengan janin pertumbuhan normal pada umur kehamilan yang tidak teridentifikasi secara akurat. TCD adalah parameter yang mudah dipakai untuk mengestimasi umur kehamilan termasuk pada IUGR dan dapat dipakai sebagai parameter lain sebagai pembanding. Rasio biometric, terutama FL/AC, dapat juga dipakai dengan mudah dalam diagnosis prenatal IUGR.
Diagnosis prenatal makrosomia yang terbaik dengan memakai EFL. Bagaimanapun, tentu ada kesalahan dari perkiraan perhitungan. EFL dilaporkan mempunyai keakuratan dibawah 10% dari kenyataan berat lahir sebesar 85 % waktu sekarang ini. Sisanya 15 % kasus, EFL kurang akurat dan terjadi kesalahan dari 15-20% berat lahir nyata.
Daftar Pustaka
1. F, Albert Reece daan John C, Hobbin, editor. Clinical obstetric the fetus and mother. Third edition. British: Blackwell Publishing; 2007.
2. HK Suhaemi, Available from : http//HKsuhemi. Blogspot.com/2008/ 07/PJT dalam kehamilan.
3. Inovasi Online Vol 5/xvii/Nov 2005 : Wiku Andonomoto, Available from : http//10.ppi.jepang.org/article.phb? id112
